سرطان جسم رحم (كورپوس)

[Arash]

آناتومی
3/2 بالایی رحم شامل منطقه ای در بالای اینترنال os به نام corpus نامیده می شود. و منطقه بالای محل ورود لوله ها به رحم را فوندوس می گویند.

غدد لنفاوی
غدد اصلی شامل زنجیره اینفاندیبلوپلویك، پارامتر، پره ساكرال كه به زنجیره هیپوگاستر، اكسترناایلیاك، ایلیك مشترك، پره ساكرال و پاراآئورتیك تخلیه می شوند.

محل متاستاز
واژن و ریه شایع ترین محل های متاستاز می باشند.

نحوه كلاسیفیكاسیون
FIGO از 1988 پیشنهاد داد كه این سرطان به صورت جراحی-پاولوژی مرحله بندی شود و هیستولوژی شامل گسترش تومور و گرید آن می باشد.
نكاتی درباره گرید:
درجه تمایز آدنوكارسینوم آندومتر به صورت زیر تعریف می شود:
GI: كمتر یا مساوی با 5 درصد تومور بافت جامد ( nonsquaousar nonmorular) می باشد.
G2: 6 تا 50 درصد بافت تومور جامد می باشد.
G3: بیش از 50 درصد بافت تومور جامد می باشد.

Figo Stages TNM Categories O كانسر insitu قبل از تهاجم Tis I تومور محدود به جسم رحم است T1 IA تومور محدود به آندومتر است T1a IB تومور به كمتر از 50 درصد ضخامت میوتر تهاجم كرده است T1b IC تومور به بیش از 50 درصد ضخات میومتر تهاجم كرده استT1c II تومور به سرویكس تهاجم كرده است T2 IIA درگیری سرویكس در حد غدد آندوسرویكال است T2a IIB درگیری استرومای سرویكس نیز وجود دارد T2b III انتشار موضعی یا منطقه ای تومور كه شامل IIIA،B و C می باشد T3 or N1 IIIA تومور سروز رحم و یا آرنكس ها ( متاستاز یا انتشار موضعی ) و یا سیتولوژی پرتیوآن را درگیر كرده استت T3a IIIB تومور واژن را درگیر كرده است (انتشار موضعی یا متاستاز ) T3b IIIC متاستاز به غدد لنفی لگنی یا پاراآئورتیك N1 IVA تومور به مخاط مثانه یا روده سرایت كرده است T4 IVB متاستاز به نواحی دوردست(بیر از واژن، سروز لگن با آركنر، شامل متاستاز به غدد لنفاوی داخل شكم بغیر از غدد پریتوآن) M1
غدد لنفاوی منطقه ای
NX- غدد لنفاوی منطقه ای قابل ارزیابی نمی باشد.
NO- متاستاز به غدد لنفاوی منطقه ای وجود ندارد.
N1- متاستاز به غدد لنفاوی منطقه ای وجود دارد.

متاستاز
- آتی پیسم هسته ای واضح، گرید I و II تومور را یك عدد بالا می برد.
- در آدنوكارسینوم از نوع سروز و یا clearcell ، گرید تومور بالا می باشد و گرید هسته در اینجا ارجح می باشد.
- آدنوكارسینوم با تمایز اسكوآموس بر اساس هسته قسمت غددی گریدینگ می شود.

نكاتی در مورد staging
- كانسر رحم امروزه بر اساس جراحی مرحله بندی می شود. بنابراین روش های قبلی در مورد staging مثل فركشنال DC امروزه كاربرد ندارد.
- تعداد كمی از بیماران ممكن است ناچارا با رادیوتراپی اولیه درمان شوند این بیماران بر اساس FIGO 1971 مرحله بندی خواهند شد و نحوه مرحله بندی آن ها گزارش خواهد شد.
- ایده این است كه ضخامت میومتر از منطقه ای كه تومور تهاجم كرده است محاسبه شود.
- به عنوان حداقل غدد لنفاوی مشكوك و یا بزرگ در تمام بیماران بایستی برداشته شود و برا بیماران با ری خطر بالا مثل گرید III، تهاجم عمیق تومور به میومتر، درگیری سرویكس، پاتولوژی سروز یا clearcell لنفادنكتومی كامل لگنی و رزكسیون غدد بزرگ پاراآئورتیك لازم است.

تقسیم بندی پاتولوژی ( بر اساس WHO/ISGP )
تومور بایستی بر اساس یافته های میكروسكوپی بدین صورت تقسیم بندی می شود:
- كارسینوم آندومترویوئید

*آدنوكارسینوم
*آدنوآكانتوما
*آدنواسكوآموس كارسینوما

- موسینوز آدنوكارسبنوما
- پاپیلری سروز آدنوكارسینوما
- آدنوكارسینوم سلول های شفاف (clearcell)
- كارسینوم تمایز نیافته
- كارسینوم مخلوط

گریدینگ هیستوپاتولوژی
GX- گرید تومور مشخص نمی باشد
GI- تومور خوب تمایز یافته ( well diff.)
GII- تومور با تمایز متوسط (moderately diff.)
GIII- تومور با تمایز ضعیف (poorly undiff.)

بحث
در كشورهای توسعه یافته كه مرگ ناشی از سرطان دهانه رحم در حدود 50% بعلت غربالگری این سرطان كاهش یافته است، سرطان آندومتر مشابه سرطان تخمدان شایع ترین علت مرگ ناشی از سرطان ژینكولوژی را تشكیل می دهد.
آمار این سرطان از 2 در 100000 زن زیر 40 سال به 40-50 در 100000 زن در دهه ششم، هفتم و هشتم زندگی می رسد.
آمار مرگ و میر ناشی این سرطان از 1988 تا 1998 دو برابر شده است.
علت این امر احتمالا افزایش طول عمر و چاقی می باشد.
اتیولوژی كانسر آندومتر نامعلوم است اگرچه كانسر آندومتریوئید معمولا از مرحله premalignant شروع می شود و در مورد پاپیلری سروز و clearcell این توافق وجود ندارد و این كانسرها احتمالا از موتاسیون ژنتیك نشات می گیرند به طوری كه در پاپیلری سروز موتاسیون P53 اكثرا مثبت است.
روش غربالگری موثری بریا این سرطان در دست نمی باشد گرچه بیماران در ریسك خطر بالا مثل بیماران lynch syndrome type II بایستی توسط هیستروسكوپ یا سونوگرافی و بیوپسی مورد غربال گری قرار بگیرند.

روشهای تشخیصی
درصورتیكه بیمار علامت دار باشد، مؤثرترین روش تشخیص سونوگرافی واژینال است كه negative predictive value بالایی در مواردی كه ضخامت اندومتر كمتر از 5 میلی‌متر باشد دارد.
در صورت نیاز به بیوپسی بهتر است بصورت سریانی انجام شود. امروزه وسایل یك بار مصرف مناسبی جهت این كار وجود دارد مشابه pipelle.
در بعضی موارد هیستروسكوپی كمك كننده است و اگر وسایل flexible در دسترس باشد می‌توان این عمل را هم بصورت سریانی انجام داد.
درصورتیكه تنگی سرویكس و یا عدم تحمل بیمار وجود داشته باشد، می‌توان كورتاژ تحت بیهوشی انجام داد. بهتر است در افرادی كه معاینه لگنی رضایت‌بخش نیست سونوگرافی واژینال یا ابدومینال جهت رد ضایعات تخمدانی صورت گیرد.

3-3- نحوه برخورد با بیماران به کانسر اندومتر
متعاقب تشخیص سرطان اندومتر میزان گسترش موضعی تومور و ریسك بیماری متاستاتیك باید مشخص شود. همچنین ریسك خطر قبل، حین و بعد از عمل نیز باید بررسی شود.
در گزارش پاتولوژی حداقل دو مورد باید گزارش شود، نوع تومور ودرجه تمایز آن. تستهای كامل بیوشیمیایی و شمارش خونی و CXR باید انجام شود. CAI25 در پیگیری بیماران با بیماری پیشرفته شاید مفید باشد. ارزیابی متاستاز بخصوص درموارد زیر اندیكاسیون پیدا می‌كند:
- افرادی كه تستهای كبدی مختل داشته
- در معاینه احتمال گسترش تومور به واژن یا پارامتریال وجود داشته باشد
- در مواردی كه احتمال گسترش مستقیم به مثانه یا ركتوم وجود دارد

جراحی در کانسر رحم مراحل زودرس
روش جراحی پیشنهاد شده از طرف FIGO در سال 1988:
1-شكم بصورت میدلاین بازشود
2-بلافاصله شستشوی پریتوان شكمی و لگنی صورت گیرد
3-اكسیلوراسیون دقیق محتویات داخل شكم صورت گیرد
4-سطوح آدنكس و پریتوان كولدوسك، كبد و امنتوم لمس شود.
5-در نواحی لگنی و آئورتیك هر نود بزرگ یا مشكوك لمس شود.
6-TAHBSO صورت گیرد.
7-برداشت آدنكس‌های دوطرف حتی اگر به نظر نرمال باشد توصیه می‌شود. و این بدلیل امكان وجود میكرومتاستاز در آن نواحی می‌باشد.
8-درحالت معمول برداشت كاف واژن و نسوج پارامتر توصیه نمی‌شود.
9-اگر قبل از عمل درگیری استرومای سرویكس مشخص شود و یا در حین عمل درگیری سرویكس مشخص شود، اگر امكان داشته باشد بهترین درمان رادیكال هیستركتومی می‌باشد.
10-لنفادنكتومی لگنی پاراآئورتیك هنوز كنتراورسی هست. نمونه‌برداری از نود هم مورد بحث است. ولی لنفادنكتومی كامل در موارد با ریسك خطر بالا اندیكاسیون دارد.
11-از آنجائیكه اكثر افراد مبتلا به كانسر اندومتر چاق یا مسن هستند و مبتلا به سایر بیماریها لذا انجام جراحی باید قبل از عمل كاملاً بررسی و ارزش آن نسبت به انجام ندادن جراحی مقایسه شود.

هر نوع تومور تهاجمی عمیق، هر نوع درگیری لنف نود در رادیولوژی، اندیكاسیون برداشت لنف نودهای بزرگ یا مشكوك را ایجاد می‌نماید كه اگر این نودها در Frozen section مثبت باشد نیازی به برداشت سایر لنف نودها نیست.
اندیكاسیون‌های نمونه گیری از لنف نودهای پارا آئورتیك عبارتند از:

- وجود نودهای مشكوك ایلیاك مشترك یا آئورتیك
- درگیری واضح آدنكس‌ها
- درگیری واضح نودهای لگنی
- تومورهای با گرید بالا كه تمام ضخامت میومتر را درگیر كرده باشد
- انواع كلیرسل، پاپیلری سروز و كارسینوم ساركوم


چند نكته
1) اگر توموری ریسك خطر پائین داشته باشد خوب تمایز یافته و تهاجم میومتر كمتر از یك دوم باشد ، شانس درگیری لنف نودها كمتر از 5/0 است و نیاز به staging جراحی ندارد.
2) اگرچه لنفادنكتومی جهت Staging دقیق موردنیاز است ولی جنبه درمانی این عمل هنوز مورد بحث است. دربعضی مطالعات اثر تراپوتیك داشته، دربعضی دیگر پروگتوز خوبی حتی با وجود نود مثبت داشته ولی در تحقیق انجام شده در انگلیس Trial the MRC Astect كه بر روی بیماران StageI صورت گرفته نشان داده شد كه لنفاونكتومی اثر درمانی ندارد. هیستركتومی به كمك لاپاراسكوپی دردست جراح ماهر برای Stage پائین امكان‌پذیراست ولی اگر حین عمل متاستاز پیدا شود باید تبدیل به لاپاراتومی شو

ادجوان رادیوتراپی
براساس مطالعات انتشار یافته می‌توان چنین پیشنهاد نمود كه:
-درصورتیكه بیماری StageI بود، با ریسك پائین یا متوسط نیازی به رادیوتراپی ادجوان نیست. این گروه شامل تومورهای GI بدون درگیری سروز و تومورهای 2 G با درگیری كمتر از 50% میومتر می‌باشند.
-در خانمهای با ریسك بالاتر كه Staging جراحی كامل صورت گرفته و علایمی به نفع درگیری خارج رحمی وجود ندارد، مشخص نیست كه رادیوتراپی ادجوان مفید باشد و عده‌ای معتقدند در این موارد رادیوتراپی اكسترنال را فقط در موارد عود لگنی استفاده نمائیم.
-عده‌ای هم رادیوتراپی ادجوان را فقط در موارد با ریسك خطر خیلی بالا توصیه می‌كنند یعنی تومورهای G3 با درگیری بیش از 50% میومتر.
-عده‌ای برای بیماران با ریسك خطر بالا و نود لگنی منفی واژینال پراكی تراپی را كافی می‌دان

درمان با پروژستوژن
اگرچه در گذشته پروژستون خیلی زیاد تجویز می‌شد ولی در یك متاآنالیزی كه 6 تحقیق Randomised Trials كه در مجموع 3339 خانم را بررسی نموده بود استفاده از این هورمون بصورت ادجوان هیچ اثری بر روی بقاء بیماران نداشته است.
تحقیق دیگری كه بر روی 1012 خانم صورت گرفته نیز درمان با پروژسترون هیچ نوع تغییری بر روی بقاء بیماران نداشته است.

StageII
بیماران StageII كه بیماری در مرحله occult باشند مشابه StageI درمان می‌شوند.
اگر سرویكس واضحاً درگیر باشد، درمان اولیه جراحی است، بصورت رادیكال هیستركتومی با لنفادنكتومی دوطرفه لگنی و البته لنفادنکتومی انتخابی آئورتیك. اگر چنین تصمیم گرفته شد، بهتر است قبل از عمل MR اسكن صورت گرفته تا از عدم درگیری مثانه و قابل برداشت بودن تومور مطمئن شویم.
اگر نود منفی بود اضافه نمودن ادجوان رادیاسیون هیچ سودی برای بیمار ندارد.
اگر در StageII امكان جراحی اولیه نباشد، می‌توان بصورت زیر درمان نمود: رادیوتراپی كامل لگنی، براكی تراپی داخل حفره‌ای و سپس هیستركتومی ادجوان به همراه لنفاونكتومی انتخابی آئورت و لگنی.

StageIII
در StageIII كه واژن یا پارامتر درگیر است، بعد از رد متاستاز، بهترین درمان رادیوتراپی لگنی می‌باشد. سپس اگر تومور قابل برداشت باشد لاپاراتومی انجام شود. اگر متاستاز خارج لگنی وجود داشت یکی از روش های زیر مناسب است:
- رادیوتراپی extended field ،
- درمان سیستمیك با داروهای سیتونوكسیك ،
- هورمون درمانی.
در انتخاب این نوع درمان‌ها به حال عمومی بیمار نیز باید توجه شود. اگر درگیری تخمدان در سونوگرافی مشهود است, StageIII ابتدا باید جراحی صورت گیرد. به این ترتیب هم نوع توده مشخص خواهد شد و هم بیمار Staging پاتولوژیكی جراحی خواهد شد.

StageIV
وقتی متاستاز خارج لگنی وجود دارد، كموتراپی سیستمیك یا هورمون درمانی مناسب است.
GOG در تحقیقی رادیوتراپی كامل شكمی (WAI) را با کموتراپی ترکیبی دكسوروبایسین + سیس‌پلاتین(AP) در بیماران Stage III, IV مقایسه و نتیجه گرفت كه بقا عمر و طول عمر بدون علامت بصورت با معنی در گروه دوم بهتر بوده است.
- رادیاسیون لوكال در موارد متاستاز مغز، متاستاز استخوان، رادیوتراپی لگنی می‌تواند مفید باشد